7E – Obstacle circulatoire veineux et Echographie
Obstacle circulatoire veineux et Echographie
1 – L’image échographique d’une veine normale
La veine présente, sur l’image échographique, une paroi plus fine et souple que l’artère. Les différentes interfaces décrites sur la paroi artérielle ne sont visibles que sur les plus larges veines avec une sonde de très haute résolution. Le parallélisme des parois, de règle sur le versant artériel, n’est qu’occasionnel sur le versant veineux, car la paroi de la veine épouse les contours des structures voisines, et marque une dilatation en ampoule à l’emplacement des valvules(fig. 64). De plus, la veine se laisse aisément déformer au passage de la sonde d’échographie, et peut être collabée lorsque l’opérateur applique une pression sur la sonde (cette manœuvre étant plus fiable et démonstrative sur une coupe transversale)(fig. 85).
Figure 42: Test de compression de la veine fémorale commune, en coupe transversale. Une pression modérée sur la sonde d’échographie permet de collaber la veine sans écraser l’artère voisine, démontrant l’absence de thrombose veineuse.
Le calibre des veines proximales varie aussi spontanément, en fonction des mouvements de ventilation pulmonaire (cf. supra).
Les valvules veineuses sont bien visibles(fig. 64), sous la forme de renflements localisés, et les feuillets valvulaires, mobiles, sont mieux visibles en semi-ouverture (en ouverture totale, ils sont accolés à la paroi et donc moins apparent ; en fermeture, il se placent dans l’axe du faisceau d’ultrasons et sont donc peu visibles).
La lumière veineuse est normalement anéchogène, mais l’échogénicité spontanée du sang circulant y est souvent apparente, y compris chez le sujet normal, dans toutes les circonstances qui provoquent une stase circulatoire :
– En position debout, sur les veines des membres inférieurs, chez le sujet sain.
– En position allongée (surtout sur le dos) sur les veines des membres inférieurs chez une femme enceinte, en particulier à partir du deuxième trimestre.
– Au niveau du repli des valvules veineuses.
– Sur les veines jugulaires internes (qui se dilatent alors) pendant une manœuvre de Valsalva.
– Sur toute veine dont le flux est interrompu par une quelconque manœuvre (par exemple une compression maintenue en aval).
Cette échogénicité spontanée résulte de la formation d’agrégats érythrocytaires dont la taille devient alors suffisante pour produire un bruit d’interférence échographiquement décelable(fig. 86).
Figure 43: Echogénicité spontanée du sang circulant (à gauche) et thrombose veineuse profonde (ici une thrombose partielle de la veine fémorale commune, à droite) ne peuvent être différenciées que par l’observation, sur l’échographie en temps réel, du flux sanguin spontané ou provoqué, et par le test de compression.
D’autres mécanismes normaux peuvent faire apparaître des volutes tourbillonnant dans le flux veineux, principalement lorsque des sangs de concentration et/ou température différentes se mêlent : c’est le cas dans la veine cave inférieure, en particulier à l’abouchement des veines rénales.
1.1.1.2 La thrombose veineuse
La présence d’un thrombus dans une veine se signale par son image et sa (relative) incompressibilité.
Dans la majorité des cas, le thrombus veineux est échogène. Bien qu’il soit souvent dit ou écrit que le thrombus récent est hypo-échogène, l’expérience clinique démontre le contraire, lorsque l’on peut observer lecontinuumentre une stase sanguine de plus en plus échogène et la thrombose qui lui fait suite. Dans les heures et les journées qui suivent, le thrombus peut devenir moins échogène, mais il reste encore large (dilatant la veine), homogène et souple. Par contre, le thrombus ancien (plusieurs semaines) devient peu à peu hétérogène et dur, tandis qu’il tend à se rétracter. En effet, au cours de son évolution, l’échogénicité du caillot dépend de sa composition, de la distribution et de l’intégrité des cellules sanguines qu’il contient, et de sa teneur en fibrine. L’échogénicité du caillot décroît avec l’hématocrite. La formation d’amas de globules rouges, puis l’hémolyse et la formation d’un caillot de fibrine homogène, provoquent une diminution d’échogénicité. Ces phénomènes étant souvent inégalement répartis, cela donne au thrombus un aspect hétérogène
L’impossibilité de collaber totalement la veine (« incompressibilité »), en coupe échographique transversale, lorsque l’on applique une pression à l’aide de la sonde, est considérée par la plupart des auteurs comme le critère majeur de thrombose veineuse(fig. 87). Dans les premiers jours, le thrombus reste souple, se laissant déformer sous la pression sans qu’il soit cependant possible de collaber entièrement la veine, ce qui permet de le distinguer formellement d’une stase échogène, principal diagnostic différentiel. Dans cette période, la veine thrombosée est clairement dilatée (environ 1,5 fois). Son calibre se réduit ensuite avec le temps, tandis que le thrombus devient plus dur, non déformable.
Figure 44: Thrombose partielle de la veine fémorale commune. La coupe échographique transversale montre le thrombus, hypo-échogène, n’obstruant qu’en partie la veine (une lame sanguine circulante persiste sur le versant postéro-médial). Le test de compression ne permet pas de collaber la veine.
La présence d’un thrombus veineux se signale aussi par la fixité des valvules et de la paroi dans le segment concerné par la thrombose. La présence d’une stase sanguine échogène en amont de la thrombose est fréquente.
Le diagnostic de thrombose veineuse repose donc en premier lieu sur l’échographie (mode B conventionnel). Par contre, le mode Doppler couleur est utile pour démontrer une perméabilité résiduelle, lorsqu’il montre, en couleur, le flux sanguin spontané ou provoqué s’insinuant entre thrombus et paroi. De même, il peut aider à montrer une fragmentation du caillot et un début de reperméabilisation de la veine. A l’inverse, fonder le diagnostic de thrombose veineuse sur le seul mode Doppler couleur expose à des résultats faussement négatifs, car, du fait de la médiocre résolution de cette modalité et de sa sensibilité au gain, la couleur peut masquer un thrombus partiel.
L’échographie est aussi très utile au diagnostic différentiel de thrombose veineuse, lorsqu’elle démontre d’une part la liberté de la lumière de la veine suspecte, et révèle d’autre part la cause éventuelle des symptômes : hématome, déchirure musculaire, kyste articulaire, masse tumorale et autre source de compression extrinsèque.