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7A – L’écoulement sanguin dans les veines

 L’écoulement sanguin dans les veines

 

Bien que les mêmes lois physiques s’appliquent, les conditions de l’écoulement du sang dans les veines sont bien différentes de celles du versant artériel de la circulation :

–         La gradient de pression qui constitue la principale (et bien souvent la seule) force motrice du retour veineux vers l’atrium droit est faible : au sortir du réseau capillaire et à l’entrée dans les veinules de la circulation systémique, la pression sanguine n’est plus que d’environ 15 mm Hg. Elle s’approche de 0 dans l’atrium droit.

–         Le flux sanguin est lent, à seulement quelques mm par seconde à ce niveau. Il s’accélère ensuite lorsque les veinules convergent pour former des veines, qui fusionnent à leur tour, de sorte que l’aire totale de section diminue. Néanmoins, le réseau vasculaire comporte en général deux veines pour une artère, et chaque veine est plus large que l’artère qu’elle accompagne. Par conséquent, la vitesse circulatoire sanguine reste toujours plus basse sur le versant veineux en comparaison du versant artériel au même ordre de division. L’énergie cinétique est donc négligeable sur la plupart du réseau veineux, de sorte que la modulation du flux sanguin dépend principalement des conditions locales (pression, déformation des tissus environnants) et d’aval (variations cycliques des pressions atriales).

–         Au niveau des membres, le réseau veineux profond est doublé par un réseau superficiel, et, sur l’ensemble du réseau veineux, les anastomoses sont très nombreuses. Ainsi, le flux peut-il se répartir de façon très variable lorsque les conditions mécaniques locales sont modifiées, par exemple au niveau d’un point d’appui, ou lors d’une contraction musculaire.

–         L’effet de la force gravitationnelle ne constitue pas en soi un obstacle au retour veineux, puisqu’elle s’exerce, par exemple en position debout, en sens inverse sur le réseau artériel et le réseau veineux (c’est le principe des « vases communicants »). Par contre, elle soumet la veine à une pression qui, eu égard à son large diamètre et à la faible épaisseur de sa paroi, crée une tension pariétale importante. L’orthostatisme produit en effet un surcroît de pression de l’ordre de 100 mm Hg au niveau des veines de la cheville et du pied.

–         Toutes les veines de la circulation systémique (hormis les veines caves) sont équipées de valvules, d’autant plus nombreuses par unité de longueur de veine que la distance à l’atrium droit est grande. Sous l’effet de contractions musculaires périodiques, comme lors de la marche, les veines situées au sein des masses musculaires ou entre celles-ci et leurs aponévroses se trouvent comprimées, et le sang qu’elles contiennent est chassé dans la direction imposée par la disposition des valvules, c’est-à-dire vers l’atrium droit. Ce mécanisme, décrit comme la « pompe veino-musculaire » a le double bénéfice d’augmenter le retour veineux et de réduire la pression veineuse distale, donc d’alléger la tension pariétale veineuse… à la condition que les valvules soient continentes.

–         La ventilation pulmonaire est à l’origine d’une modulation du flux veineux apparente sur les veines du tronc, du cou, et de la racine des membres : en inspiration, le diaphragme se contracte et descend vers l’abdomen. La pression intra-thoracique diminue, ce qui facilite et accélère le flux sanguin dans le système cave supérieur (donc dans les veines subclavières et jugulaires). Inversement, la pression intra-abdominale augmente, ce qui réduit le flux dans le système cave inférieur (donc dans les veines iliaques et fémorales). En expiration, le mécanisme s’inverse, et le flux augmente dans le système cave inférieur tandis qu’il diminue dans le système cave supérieur. Cette « modulation respiratoire » en opposition de phase est bien apparente sur le tracé Doppler des grosses veines (fig. 42).

–         Les variations de pression dans l’atrium droit au cours du cycle cardiaque sont marquées, en particulier, par un accident rétrograde lors de la contraction ventriculaire (par la fermeture et le bombement de la valve tricuspide vers l’atrium), puis lors de la contraction atriale (puisqu’il n’existe pas de valvule à l’entrée de l’atrium). Entre ces deux accidents rétrogrades, on observe un accident orthograde, lors de l’ouverture de la valve tricuspide, qui permet au sang atrial de se déverser dans le ventricule. La modulation rapide, triphasée, qui en résulte est normalement bien apparente sur les veines jugulaires, la veine cave inférieure dans sa partie haute, ainsi que les veines hépatiques, parfois même les veines rénales, en particulier chez les sujets à faible indice de masse corporelle. Elle peut devenir apparente loin en amont (jusqu’aux veines tibiales) en cas d’insuffisance tricuspidienne ou d’insuffisance cardiaque droite, donc dans un contexte d’augmentation de la pression veineuse centrale.