1 – Vaisseau perméable ou occlus ?

 Vaisseau perméable ou occlus ?

La première étape de la démarche diagnostique consiste à déterminer la perméabilité de l’artère examinée. La question est simple, demandant une réponse par oui ou par non. Si l’examen Doppler couleur et à émission pulsée ramène un signal, la réponse est positive. Si aucun signal n’est obtenu, l’artère est déclarée occluse(fig. 1).

Cependant, les risques de faux diagnostic doivent être connues :

1                 Faux positif

L’artère peut être déclarée occluse alors qu’elle est perméable, dans plusieurs circonstances :

–         L’opérateur se fonde sur la seule image échographique, qui montre un matériel emplissant apparemment la lumière artérielle en totalité pour affirmer l’occlusion. En fait, l’image échographique peut ne pas être capable de montrer un chenal perméable, si celui-ci est étroit, tortueux, ou masqué par des artefacts acoustiques, notamment en arrière d’une calcification. En pratique, il n’est pas licite de diagnostiquer une occlusion sans avoir eu recours à l’examen Doppler.

–         Aucun signal Doppler n’est obtenu parce que l’appareil n’est pas réglé correctement : si, par exemple, il existe un flux résiduel très lent, celui-ci ne pourra être démontré que si la fréquence d’émission est suffisamment élevée, ce qui peut être source de difficulté si le vaisseau examiné est profond. De même, une PRF trop élevée, en mode pulsé ou couleur, n’est pas adaptée à la détection de vitesses lentes.

–         Un obstacle acoustique masque la lumière résiduelle : il s’agit de la difficulté la plus fréquente, constituée par les plaques calcifiées dont l’ombre acoustique peut se projeter sur le chenal résiduel et empêcher la détection du signal Doppler. Dans le tels cas, l’opérateur doit recherche d’autres incidences pour tenter de contourner l’obstacle, mais aussi savoir recourir à une fréquence d’émission plus basse pour essayer de « franchir » l’obstacle (ainsi, l’utilisation d’une sonde convexe « abdominale » pour l’examen d’une artère carotide « difficile » rend parfois de grands services). Dans certains cas, seule l’injection d’un produit de contraste ultrasonore permettra d’obtenir une réponse sûre.

Figure 1: Occlusion totale, récente, de la carotide interne lors d’une dissection spontanée sous-adventicielle, créant un hématome de paroi oblitérant la lumière. Le mode Doppler pulsé n’enregistre qu’un bref impact systolique résultant de la « butée » de l’onde artérielle sur l’obstacle, sans véritable flux sanguin.

2                 Faux négatifs

A l’inverse, l’opérateur peut croire une artère perméable alors qu’elle ne l’est pas dans certaines situations :

–         Le diagnostic n’est fondé que sur l’image échographique : des lésions hypo-échogènes (certaines thromboses récentes, certaines dissections) peuvent ne pas apparaître clairement sur l’image échographique et laisser croire à une lumière perméable si le mode Doppler n’est pas utilisé (ce qui constitue une faute caractérisée).

–         La PRF est trop élevée, introduisant un risque d’ambiguïté spatiale (cf. supra). Ainsi, un signal Doppler peut être capté, en mode pulsé, au sein d’un vaisseau alors qu’il provient d’un autre vaisseau, situé au niveau d’une des « portes ambiguës », à une profondeur moindre ou supérieure.

–         Le gain est excessif, et l’appareil peut alors capter un signal Doppler provenant d’un vaisseau voisin, soit plus superficiel (cf. la forme en poire de l’impulsion ultrasonore et donc du volume de mesure en Doppler à émission pulsée), soit d’un plan proche du plan de coupe mais non visualisé sur l’image échographique. Cet écueil peut être rencontré, par exemple, lorsque l’on examine une artère vertébrale thrombosée, et que l’on obtient un signal qui provient en fait de la carotide commune, voisine.