2 – Sens circulatoire normal ou inversé ?

 Sens circulatoire normal ou inversé ?

Lorsqu’un signal Doppler est clairement détecté, la seconde étape d’interprétation concerne le sens d’écoulement sanguin : est-il normal (« orthograde ») ou inversé ?

1              Les situations cliniques

Une inversion circulatoire est, en effet, possible dans de nombreuses situations :

–         Inversion globale et permanente : le flux est inversé sur la totalité du vaisseau et durant tout le cycle cardiaque et/ou respiratoire. Tel est le cas, sur le versant artériel, de l’inversion circulatoire qui survient, dans la majorité des cas d’occlusion totale récente de la carotide interne ipsilatérale, sur l’artère ophtalmique, qui constitue ainsi une voie de circulation collatérale réinjectant les artères cérébrales antérieure et moyenne(fig. 2), et/ou sur l’artère cérébrale antérieure ipsilatérale dans son segment initial, lorsqu’elle est alimentée par l’artère communicante antérieure pour réinjecter l’artère cérébrale moyenne(fig. 3). C’est aussi le cas de l’artère vertébrale lorsqu’un hémodétournement (« vol ») vertébro-basilaire est constitué en raison d’une obstruction pré-vertébrale de l’artère subclavière ipsilatérale. C’est encore ce qui se produit sur le système porte hépatique (soit sur certaines veines segmentaires, soit sur l’ensemble du système porte y compris le tronc de la veine porte) dans certaines hépatopathies chroniques comme la cirrhose à un stade avancé(fig. 4).

Figure 2: Inversion circulatoire globale de l’artère ophtalmique impliquée dans la suppléance hémisphérique dans un cas d’occlusion totale de la carotide interne ipsilatérale.

Figure 3: Inversion circulatoire dans la portion pré-communicante de l’artère cérébrale antérieure gauche, alimentée, via la communicante antérieure, par l’artère cérébrale antérieure droite dans un cas d’occlusion totale de la carotide interne gauche.

Figure 4: Inversion circulatoire portale intra-hépatique (ici sur la veine porte du segment 5) chez un patient en hypertension portale sévère : le flux veineux portal s’écoule alors en sens inverse de celui de l’artère.

–         Inversion globale mais transitoire : le flux est inversé sur la totalité du vaisseau de façon intermittente. C’est ce qui se produit sur l’artère vertébrale lorsque l’hémodétournement vertébro-basilaire n’est pas entièrement constitué : on peut alors assister à un flux « alternant », orthograde en systole mais rétrograde en diastole(fig. 5). C’est aussi ce que l’on constate sur les veines des membres en cas d’atteinte valvulaire (post-thrombotique, par exemple) lors des manœuvres dynamiques : le flux veineux, orthograde dans les conditions de base, présente une inversion transitoire faisant suite à l’accélération transitoire du flux provoquée par une compression musculaire d’amont, ou lors de l’hyperpression abdominale créée par la toux ou la manœuvre de Valsalva(fig. 6).

Figure 5: Hémodétournement vertébro-subclavier au stade 4 : en raison d’une obstruction pré-vertébrale de l’artère subclavière (gauche, dans le cas présent), le membre supérieur gauche est alimenté par l’artère vertébrale controlatérale, via l’artère vertébrale ipsilatérale dont le flux s’inverse en systole. Le stade ultérieur (que l’on atteindrait transitoirement lors d’une épreuve d’hyperémie post-ischémique du membre supérieur gauche) serait le stade 5, avec une inversion circulatoire permanente, systolique et diastolique.

Figure 6: Inversion circulatoire prolongée, mais de vitesse circulatoire lente, dans la veine fémorale commune gauche lors d’une manœuvre de Valsalva créant une hyperpression abdominale. Noter le retour rapide du flux orthograde lors de la reprise expiratoire, témoignant de la liberté de l’axe veineux iliaque.

–         Inversion locale : le flux est globalement orthograde dans le vaisseau, mais présente des zones d’inversion circulatoire, par exemple dans les mouvements tourbillonnaires en aval d’une plaque proéminente, ou au sein d’un anévrisme.

2                 Les causes d’erreur

Un erreur de détermination du sens découlement dans le vaisseau examiné est possible lorsque :

–         L’angle d’incidence est proche de 90°, de sorte qu’une légère inclinaison de la sonde de part ou d’autre peut changer le sens du signal obtenu, en particulier si le vaisseau examiné est sinueux.

–         L’opérateur ne prend pas en compte le sens d’affichage du signal Doppler.